※初診のご予約をキャンセルされる場合は、お電話ください。
問診票
初めて受診される方は、問診票を記入していただきます。スムーズな診療を行うために、できる限り事前に書類をダウンロードのうえ、記入してご持参ください。もしご持参できない場合は、受診当日に記入をお願いいたします。
【大人用】の問診票 →
【子供用】の問診票 →
受診の際に
お持ちいただきたいもの
- 健康保険証（毎月1回は保険証の提示をお願いいたします）
- お薬手帳または現在服用中のお薬（お持ちの方）
- 他の医療機関等にてお受けになられた検査結果（お持ちの方）
- 他の医療機関からの紹介状（お持ちの方）
- 自立支援医療受給証、精神障害者福祉手帳など（お持ちの方）
お子さまの受診について
当院では就学児から中学生・高校生までの幅広い年代のご相談にお応えできるようにしております。
未就学児は対応できませんので、ご了承ください。お子さまとご家族、それぞれの立場に配慮しながら、お困り事への対処方法のご提案に努めています。診断から治療を通じて、より良い生活が送られるようサポートしていきます。母子手帳・通知表・心理検査のレポート、その他、お子さまの様子が分かるものをご持参ください。